Lunds universitet, Medicinska fakulteten

Stöd diabetesforskningen på LUDCVärldsdiabetesdagen i Malmö - 5 november, Malmö LiveVill du vara med och utveckla vården?Efterlysning - släktingar till personer med typ 1 diabetesMin historia - diabetiker berättar

Historia: Diabetes - en underlig sjukdom

Publicerad 2017-11-14

Världsdiabetesdagen firas den 14 november, Frederick Bantings födelsedag. Han har fått äran av att 1921 ha upptäckt insulinet.
För nästan 2000 år sedan gav den turkiske läkaren Aretaios sjukdomen sitt namn. ”Det syns mig som om sjukdomen bör kallas diabetes – något som liknar ett vattenrör, därför att vätskan inte stannar i kroppen utan använder människan som ett vattenrör, genom vilket den rinner ut”, skrev han.

Diabetessjukdomen är känd sedan tusentals år. I Ebers papyrusrullar från det gamla Egypten 1500 år före vår tideräkning nämns ett tillstånd där det främsta symtomet är ett sjukligt överskott på urin. Antagligen är det diabetes som beskrivs.
För nästan 2000 år sedan gav den turkiske läkaren Aretaios sjukdomen sitt namn. ”Det syns mig som om sjukdomen bör kallas diabetes – något som liknar ett vattenrör, därför att vätskan inte stannar i kroppen utan använder människan som ett vattenrör, genom vilket den rinner ut”, skrev Aretaios.
Aretaios gav också en förbluffande precis beskrivning av symtomen. ”Kött och ben smälter samman i urinen och anledningen är liksom vid hydrops fuktighet och köld. Vätskan passerar dock som vanligt njurar och blåsa, ty den sjuke upphör ej att urinera; tvärtom rinner urinen utan uppehåll, liksom ur öppna vattenledningar. Uppkomsten är långsam och förloppet utdraget, men när sjukdomen nått sin fulla utveckling blir patienten ej långlivad, ty det allmänna kroppsförfallet sker snabbt och döden gör hastigt slut på ett bedrövligt och smärtsamt liv.”

En av de tidigaaste insulinerna.

”Diabetes är en underlig sjukdom”, konstaterar Aretaios och hans okunnighet om dess orsak och hur den ska behandlas skulle kvarstå långt fram i modern tid.

Vildsint filosofiskt spekulerande

Sockersjukans grundsymtom var tidigt kända. Stora urinmängder, konstant osläcklig törst, ibland parad med en förtärande hunger, ibland med aptitlöshet. Allteftersom sjukdomen fortskred drabbades den sjuke av alltmer uttalad trötthet och en snabb, förödande viktnedgång. De stora mängderna urin och dess söta smak var viktiga och riktiga iakttagelser men de ledde många på villospår.
Behandlingen var mycket länge en tröstlös blandning av åtminstone ibland korrekta observationer av patienternas symtom och ett vildsint filosofiskt spekulerande där alla iakttagelser skulle inordnas under den förhärskande dogmen. Dogmatismen var långlivad. De första friska fläktarna som ifrågasatte de gamla unkna teorierna kom först under 1500-talets mitt då enstaka vetenskapsmän revolterade. En av dem var lika färgstark som sitt namn. Schweizaren Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim brände Galenos skrifter offentligt på bål, slogs med frenesi och framgång mot de gamla doktrinerna bara för att själv söka introducera nya inte mindre felaktiga trossatser. Men hans insats blev ändå betydelsefull. Dels visade han att Galenos och läran om de fyra kroppssafterna inte var helig, att den kunde ifrågasättas. Dels utförde Paracelsus, som han själv kallade sig, medicinska experiment. Det var något nytt.
Att med försök söka stämma av teorin mot verkligheten hade under tusen år i stort varit främmande för läkekonsten. Om observationerna inte stämde med teorin var det fel på observationerna, inte på teorin. Om behandlingarna bara gjorde den sjuke sjukare var det inte fel på kurerna utan patienten. Att kritiskt och med experiment utvärdera en behandling eller testa ett påstående var en 1500-talsnyhet. Paracelsus intresserade sig för diabetes och utförde en del experiment för att utröna sjukdomens säte. Han lät urinen från en diabetespatient dunsta bort och beskrev det som blev kvar som en saltkaka. Av fyndet drog Paracelsus samma slutsats som Galenos. Diabetessjukdomen sitter i njurarna vilka inte förmår behålla saltet i kroppen.

Mycket socker i dieten

Att redan indierna i Vedaskrifterna nästan tusen år tidigare hade beskrivit en sjukdom vars kännetecken var att urinen smakade sött, att myror och flugor flockades kring den sjukes urin och att det framför allt var rika människor som åt för mycket ris, socker och mjölmat som drabbades av honungsurin, visste inte Paracelsus. Hade han fullföljt sitt experiment och smakat på urinen hade också han funnit att saltkakan smakade sött.
En felaktig slutsats som många läkare drog av Dobsons riktiga var att diabetesbehandlingen skulle bygga på en diet med mycket socker. Svagheten och kroppsförfallet berodde på de stora sockerförlusterna. Tanken att man skulle ersätta dem med sockerrik mat är förståelig.
Redan Willis, som var en praktikens man, hade genom experiment lärt sig att hans diabetespatienter mådde bättre om de åt så lite kolhydrater som möjligt. Bristen på kolhydrater skulle kompenseras med mycket protein i födan, menade han och hans idag 300 år gamla kur har med variationer stått sig ända fram till våra dagar.
Eftersom sockersjukans orsak var höljd i dunkel famlade sig läkekonsten fram. Periodvis fanns det nästan lika många förslag på behandlingar som det fanns läkare som tog sig an diabetiker och tyvärr var det inte många som kände till eller brydde sig om Willis kur. Förutom standardbehandlingarna med blodtappningar och andra uttömningar av kroppsvätskor, som alla patienter oavsett sjukdom utsattes för, var det inte mycket mer än olika dieter läkarna hade att erbjuda sina sockersjuka patienter. Antagligen skötte redan Aretaios sina diabetespatienter med olika matföreskrifter men länge var läkarnas kostråd till patienterna både många och motstridiga. Någon rekommenderade mycket havre, någon annan stora mängder mjölk, eller ris, eller potatis, eller något annat.

Generationen efter Dobson utför den engelske läkaren John Rollo den i modern mening första undersökningen av hur diabetes ska behandlas. Rollos patient var en 34-årig militär med de klassiska diabetessymtomen, trötthet och kraftig sockerutsöndring i urinen. Rollo följde Willis råd och ordinerade en kost med ett minimum av kolhydrater. Genom analyser av urinsockret kunde Rollo objektivt följa hur mannen förbättrades. Den minskade sockerutsöndringen motsvarades också av en allt piggare patient. En typisk Rollo-diet kunde bestå av en knapp liter mjölk, smör och bröd till frukost. Till lunch blodpudding och till kvällsmat någon kötträtt. Innan natten fick patienten samma sorts mat som till frukost.
När patienten så var ”välinställd” kunde Rollo försiktig komplettera matsedeln. Grönsaker och lök gick bra men när patienten till exempel åt äppelpaj eller drack öl återkom sockret i urinen. Rollo experimenterade också med olika droger och fann att hans patient blev bättre av hjärtmedicinen digitalis, av kräkmedel och av opium. Just opiumbehandlingen skulle länge och envist dröja sig kvar. Ända fram till insulinets upptäckt på 1920-talet var det inte ovanligt att diabetiker fick opiumtinktur. Inte många trodde då längre att drogen hade någon gynnsam effekt på själva sockersjukan men bland patienterna var den populär eftersom den gjorde det lättare att stå ut med de stränga, ofta underliga dieterna. Många läkare gav upp inför patienternas tjat om att få fortsätta sin ”stärkande” opiumbehandling och kuren levde kvar.
Rollo menade att sjukdomen i första hand var en magsjuka, många andra hävdade att felet satt i njurarna som inte förmådde behålla det viktiga sockret i kroppen, men periodvis var åsikterna om sjukdomens säte nästan lika många och oförenliga som dietförslagen. Diabetes är en nervsjukdom, hävdade några. Orsaken är en hjärnskada till följd av ett kraftigt slag i huvudet, sa andra, och åter andra menade att sjukdomen var ett resultat av alltför vidlyftiga sexuella utsvävningar. Då och då hittade någon en sanning som i regel glömdes bort för att långt senare återupptäckas av någon annan.

Huden som dragen över skelettet

I boken Theory and practice of medicine, ett 1200-sidig medicinskt standardverk från 1882, blandar professor John Syer Bristowe i London riktiga iakttagelser om diabetes med rent strunt. Bristowe noterar helt riktigt att ”det mest slående fenomenet med denna sjukdom är den stora urinutsöndringen och att urinen innehåller socker.” Han redogör också för att urinutsöndringen är större efter måltider, speciellt om de innehållit mycket socker.
Under rubriken ”Symtom” konstaterar han att ett av de värsta symtomen för patienten är den kraftiga, ofta osläckliga, törsten. ”Det har ofta framhållits vikten av att inte låta patienten dricka de stora mängder han vill. Det är emellertid grymt att hindra en törstig från att dricka”, konstaterar Bristowe. Andra symtom är antingen en väldig aptit eller aptitlöshet och illamående. ”Illamåendet är ett tecken på att sjukdomens slutstadium närmar sig. Munnen och tungan är torra och sjukligt röda, tänderna ramlar ut”, skriver Bristowe. Därefter följer en lista på tecken som visar att sjukdomen håller på att segra. Skinnet är torrt och strävt, en intensiv klåda och eksem plågar den sjuke, bölder och håravfall är vanligt. Patienten luktar illa på samma sätt som hans urin. Kallbrand i fingrar, tår, fötter, könsdelar, näsa och öron hör ofta till bilden. Bristowe nämner den extrema avmagringen, ”… huden ser ut som dragen över skelettet”, liksom de sockersjukas känslighet för infektioner, ”… hälften av dem dör i tuberkulos”. Prognosen är dålig. ”Utvecklingen kan gå mycket snabbt. Redan efter två till tre veckor kan den sjuke dö men de flesta klarar sig i ett till tre år. Tillfrisknanden är däremot ovanliga.” Bristowe gör skillnad mellan gamla och unga diabetessjuka. ”Hos en del äldre personer är sjukdomen mycket mildare, det är bara socker i urinen som visar att patienten är sjuk, inga andra symtom finnes.”
Vidare konstaterar Bristowe att ”Diabetskomat är en av sjukdomens mer intressanta fenomen. Det inträffar oftast hos unga människor och i fall med snabb utveckling.”
Under komat är patienten ”… orolig men apatisk, han andas djupt och ljudligt, hjärtat slår snabbt och temperaturen faller, extremiteterna blir kalla, apatin övergår i medvetslöshet och den i sin tur i djup koma. Döden följer efter 10 till 48 timmar.”
Behandlingen ”är ett ämne som tilldrar sig mycket intresse. Många olika behandlingar har prövats med varierande framgång. Liksom vid andra sjukdomar är vissa fall så svåra redan från början att alla försök att stoppa sjukdomsutvecklingen är förgäves. Andra fall är så milda att patienten förblir i god hälsa och verkar må bra av vilken behandling som helst. Mellan dessa extremer finns den stora majoriteten diabetiker som likväl inte går att bota”.
Bristowe redovisar en lång lista med olika behandlingar som visat sig vara bra. ”Olika former av omslag på huvudet eller över levern har praktiserats och rekommenderats av olika läkare på den grunden att felet finns i något av de båda organen. Gynnsamma resultat har uppnåtts med olika omslag och blåsor.” Vidare är det viktigt att patienten ”… sköter om sin hud med varma bad och varma kläder, att han inte tröttar ut sig och annars lever så som man bör för att vara vid god hälsa.”
Den viktigaste behandlingen är diet. ”Socker i varje form måste undvikas, liksom grönsaker och grönsaksprodukter som kommer ur stärkelse, till exempel bröd, potatis, ris, ärtor, bönor, morötter och de flesta frukter. Det finns goda skäl att anta att all alkohol är skadlig.” Tillåtna livsmedel är gröna grönsaker i alla former utom ärtor, all sorts animalisk föda såsom kött, mjölk, ägg, ost och smör. Även kaffe och te rekommenderas. ”Emellertid har man funnit att det i praktiken är nästan omöjligt att undkomma patientens begär efter bröd eller liknande föda varför det är mycket svårt att hålla en diet utan att en viss, men liten mängd, bröd eller liknande tillåts”, skriver Bristowe insiktsfullt och fortsätter: ”Doktor Donkin har rekommenderat en diet bestående av skummjölk och ingenting annat. Han ger patienten ungefär fyra liter skummjölk om dagen och erfarenheten har visat att många mår mycket bra på den kosthållningen. ” I en kort kommentar i slutet på diabeteskapitlet skriver Bristowe att när det gäller äldre patienter är det omöjligt att hålla dietreglerna och att det inte heller är nödvändigt att följa dem lika strikt.
Av alla läkemedel är opium det mest verksamma, konstaterar även Bristowe och eftersom diabetikerna inte löper någon större risk att bli opiumslavar kan opiet med fördel ges i höga doser. ”Många fall har rapporterats som blivit, om inte helt botade från diabetes, så mycket bättre med opiumbehandling”.

Du skall förtjäna ditt bröd

I slutet av 1800-talet kom diabetesforskning på modet. Antikens teoretiska luftslott hade raserats och nu byggde läkarna kritiskt och prövande upp kunskaperna sten för sten på samma sätt som dagens forskare gör. Kliniskt var diabetes vid denna tid en välkänd sjukdom och det var inte längre ett problem att ställa diagnosen. Den vilda floran av behandlingar rensades ut även om olika skolor fortfarande skulle träta om den bästa terapin under flera decennier framåt. Den stora frågan var sjukdomsorsaken, en fråga vi ännu i vår tid inte helt ut har besvarat.
Bristowes bok är bara ett exempel av många lärda avhandlingar om diabetes som kom under andra halvan av 1800-talet. Tysken Theodor von Frerichs publicerade två år efter Bristowe sina studier rörande 400 patientfall och hans landsman Rudolph Eduard Külz följde 711 diabetiker och testade en mängd olika dieter och andra behandlingar, till exempel arsenik, kräkmedel och Carlsbad water som ansågs bota sockersjuka och var populärt under en kort tid i Tyskland. Liksom andra före honom kunde Külz slå fast att den bästa dieten skulle vara så kolhydratfattig som möjligt. Han kunde också visa att fysisk träning var bra för de milda diabetesfallen, till mindre nytta för de medelsvåra fallen och utan värde för de riktigt svåra.
Den franske läkaren Bouchardat noterade att hans sockerpatienter mådde bättre under hungersnöden i Paris vid den militära belägringen i fransk-tyska kriget 1871, och iakttagelsen fick honom att dra slutsatsen att eftersom kroppen hos den diabetessjuke inte kan nyttja maten är kanske den bästa behandlingen att inte ge någon mat alls, eller nästan inte alls. Principen med undernäring som behandlingsmetod skulle en mansålder senare praktiseras på de flesta diabeteskliniker runt om i världen. Bouchardat införde en svältkur med en så kalorifattig kost som patienten stod ut med varvat med fastedagar. Patienten uppmanades att tugga det lilla han fick både noggrant och länge. I behandlingen ingick också fysisk träning. ”Du skall förtjäna ditt bröd med svetten från din panna”, manade Bouchardat sina utsvultna patienter.
Den första riktigt betydelsefulla ledtråden till sockersjukans säte bidrog britten Thomas Cawley med redan år 1788. Han obducerade en avliden diabetespatient och noterade förändringar i bukspottkörteln (pankreas). Även Cawley trodde att diabetes var en njursjukdom och att hans fynd i bukspottkörteln egentligen inte hade med diabetessjukdomen att göra, men hans rapport blev ändå ett spår för efterkommande forskare att följa. Bukspottkörtelns funktion i kroppen, liksom de andra körtlarnas, var fortfarande ett nästan helt okänt kapitel.
Tysken Johann Conrad Brunner hade hundra år före Cawley sökt svar på frågan om pankreas var ett livsnödvändigt organ eller inte och kommit fram till att det inte var det. Enklaste sättet att få svar på frågan var att ta bort körteln och se vad som händer, menade Brunner och opererade bort körteln på hundar. Sedan väntade han men ingenting speciellt hände. Hundarna verkade klara sig lika bra utan körtel och Brunner drog slutsatsen att pankreas inte spelade någon avgörande roll för välbefinnandet. Hans misstag, som många efter honom skulle upprepa, var att han inte hade lyckats avlägsna hela körteln. Möjligen innebar Brunners felaktiga antagande att pankreas avfärdades för en tid men frågan om de mystiska körtlarnas roll i kroppen slutade inte att intressera forskarna. När människor eller djur obducerades hittades körtlar av olika slag på de mest skilda ställen i kroppen. Frågan var varför kroppen har körtlar som tycks sakna förbindelse med omgivningen. Vid mitten av 1800-talet togs de första stegen mot en ökad förståelse av körtlarnas funktion då tysken Arnold Berthold skar bort testiklarna på tuppkycklingar. Kastrerat kycklingar hade folk länge gjort men det nya och revolutionerande var att Berthold efter ingreppet stoppade in testiklarna på annan plats i kycklingens kropp. Trots ingreppet växte kycklingen till en normal tupp, den karaktäristiska feminiseringen efter en kastration uteblev.
Alltså, testiklarna verkar i hela kroppen utan förnuftig förbindelse med omgivningen, blev Bertholds slutsats och det var något nytt.
Egentligen hade den franske läkaren Théohile de Bordeu nästan hundra år tidigare gjort samma upptäckt om körtlarna. ”Varje organ tjänar som en verkstad eller ett laboratorium för en speciell vätska som det avlämnar till blodet sedan det framställt den inom sig själv”, konstaterade Bordeu förbluffande klarsynt redan 1775. Några år efter Berthold kunde hans landsman Moritz Schiff visa att sköldkörteln fungerade på samma sätt som testiklarna. När Schiff tog bort sköldkörteln på försöksdjur dog de men planterade han in dem på ett annat ställe förblev djuren normala. Schiff visste inte mer om sköldkörtelns funktion än att den var livsnödvändig.
Världsdiabetesdagen firas den 14 november, Frederick Bantings födelsedag. Han har fått äran av att 1921 ha upptäckt insulinet.

Text: Tord Ajanki
Texten är en förkortad och omarbetad version ur boken Historien om Diabetes och insulinets upptäckt.

Läs mer om diabeteshistoria och de olika diabetessjukdomarna på diabetesportalen.se. Se under fliken "Fördjupning".

Senast uppdaterad: 2017-11-14
Webbansvarig:  Redaktionen

diabetesportalen.se, LUDC, CRC, SUS Malmö, Ingång 72, Hus 91, plan 12. 205 00 Malmö. Telefon: 040 39 10 00 (vx)